Wywiad – antykoncepcja hormonalna – Konsultacje lekarskie online

Dziękujemy za zakup.

Jeszcze tylko kilka pytań...

Wypełnij formularz medyczny, na podstawie którego lekarz jest uprawniony do wypisywania leków, zadecyduje o wystawieniu recepty. Nie powinno to zająć dłużej niż kilka minut. Twoje dane osobowe są bezpieczne.

Formularz medyczny
(3 minuty)

Uzupełnia pacjentka!

W celach weryfikacyjnych podaj jeszcze raz swoje imie i nazwisko

Podaj swój email - wymagany do wystawienia recepty

Podaj swój pesel wymagany do wystawienia recepty - przepisz go prawidłowo - sprawdź 2 razy!

Czy wiesz jakiego leku potrzebujesz?

Na ile miesięcy terapia?

Waga

Wzrost

Czy przyjmowała Pani wcześniej powyższy lek?

Proszę podać ciśnienie krwi:

Czy urodziła Pani dziecko w ostatnich 2 miesiącach?

Czy jest Pani w ciąży lub karmi piersią?

Czy występują u Pani krwawienia między miesiączkami lub krwawienia/plamienia podczas stosunku?

Czy pali Pani papierosy?

Jeśli tak to: ile papierosów dziennie?

Proszę podać datę rozpoczęcia ostatniej miesiączki

Kiedy po raz ostatni była Pani na badaniach kontrolnych u ginekologa?

Proszę podać datę ostatniego badania cytologicznego?

Czy wynik ostatniego badania cytologicznego był prawidłowy?

Czy jest coś co Panią niepokoi i chciałaby Pani powiadomić o tym lekarza?
(Jeśli Nie, wpisz "Nie" poniżej)

Czy u Pani lub w pani rodzinie (rodzice/rodzeństwo/dzieci) występowała zakrzepica żylna?

Czy u Pani lub w Pani rodzinie (rodzice/rodzeństwo/dzieci) występowały zaburzenia krzepnięcia krwi?

Czy choruje Pani na choroby przewodu pokarmowego?

Jeśli tak, to jakie? Proszę wpisać

Czy choruje Pani na choroby nowotworowe?

Czy choruje Pani na toczeń z dodatnim mianem przeciwciał antyfosfolipidowych?

Czy ma Pani podwyższony poziom cholesterolu lub którąś z jego frakcji?

Czy choruje Pani na migrenowe bóle głowy?

Czy kiedykolwiek wystąpiła u Pani zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna?

Czy w obecnej chwili ma Pani unieruchomioną kończynę dolną z powodu urazu lub innych chorób? (orteza/gips/longeta itp.)

Czy przeszła Pani transplantację narządów?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Panie zabieg chirurgiczny?

Czy kiedykolwiek miała Pani zdiagnozowaną chorobę nowotworową?

Czy choruje Pani na cukrzycę?

Jeśli tak, to od kiedy? Jakie leki Pani przyjmuje?

Czy choruje Pani na nefropatię/neuropatię/retinopatię lub inne zmiany naczyniowe związane z cukrzycą?

Czy choruje Pani na chorobę niedokrwienną serca?

Czy choruje Pani na chorobę zastawek serca?

Czy choruje Pani na zaburzenia rytmu pracy serca?

Czy choruje Pani na osteosklerozę?

Czy przebyła Pani udar mózgu?

Czy ma pani choroby wątroby/dróg żółciowych lub kamicę żółciową?

Czy w ostatnim miesiącu brała Pani ryfampicynę lub rifabutin?

Czy ma pani alergie na konserwanty lub barwniki spożywcze lub inne alergie?

Jeśli tak, to jakie?

Czy ma pani alergie na leki?

Jeśli tak, to na jakie leki?

Czy przyjmuje Pani jakieś leki na stałe poza antykoncepcją hormonalną?

Proszę wskazać jakie:

Potwierdzam, że zapoznałam się ze wszystkimi poniższymi oświadczeniami. W pełni rozumiem ich treść i akceptuję ich warunki.

Potwierdzam, że ten środek antykoncepcyjny jest tylko dla mojego użytku i rozumiem, że żadna antykoncepcja hormonalna nie jest w 100% skuteczna.

Zgadzam się przeczytać ulotkę dołączoną do opakowania przed zażyciem jakiegokolwiek leku

Potwierdzam, że w razie wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych zażywanego przeze mnie leku skontaktuję się bezpośrednio z moim lekarzem rodzinnym

W pełni rozumiem zadane mi pytania z formularza medycznego. Potwierdzam, że w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących zadawanych pytań lub aspektów leczenia skontaktuję się z eprzychodnie.pl lub lekarzem.

Potwierdzam, że w momencie pojawienia się dodatkowych pytań/wątpliwości dotyczących konsultacji, e-przychodnie.pl może skontaktować się ze mną na podany numer telefonu.

Formularz medyczny jest wypełniony przeze mnie osobiście, zgodnie z prawdą, a przepisane leki będą tylko do mojego własnego użytku.

Rozumiem, że usługa konsultacji online nie zastępuje bezpośredniego kontaktu z moim lekarzem rodzinnym. Oświadczam, że poinformuję swojego lekarza rodzinnego o skorzystaniu z usług e-przychodnie.pl na przedłużenie/uzyskanie recepty

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną na podany adres e-mail oraz numer telefonu przez e-przychodnie.pl lub lekarza w zakresie związanym z realizacją usług świadczonych za pośrednictwem Portalu, w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości powstałych na etapie konsultacji medycznych, a także w celu weryfikacji danych osobowych.

Zobowiązuję się nie przyjmować żadnych innych leków bez wcześniejszej konsultacji ze strony farmaceuty lub lekarza.

Oświadczam, że zapoznałam się z aktualną Polityką Prywatności, Regulaminem oraz RODO serwisu e-przychodnie.pl i akceptuję jego postanowienia.

Zaznaczając okienko, pacjent potwierdza, że przeczytał i rozumie treści zawarte w formularzu i że się z nimi zgadza, tym samym potwierdza, że informacje podane w formularzu medycznym są prawdziwe, że otrzymany lek będzie tylko do własnego użytku oraz że wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych i przesyłanie aktualizacji z przypomnieniem o przedłużeniu recepty, gdy jest to wskazane.

Jeszcze tylko kilka pytań...

Formularz medyczny(3 minuty)

Uzupełnia pacjentka!

Formularz medyczny
(3 minuty)