W celach weryfikacyjnych podaj jeszcze raz swoje imie i nazwisko
Podaj swój pesel wymagany do wystawienia recepty - przepisz go prawidłowo - sprawdź 2 razy!
Podaj swój email - wymagany do wystawienia recepty
Waga 39 kg 40 kg 41 kg 42 kg 43 kg 44 kg 45 kg 46 kg 47 kg 48 kg 49 kg 50 kg 51 kg 52 kg 53 kg 54 kg 55 kg 56 kg 57 kg 58 kg 59 kg 60 kg 61 kg 62 kg 63 kg 64 kg 65 kg 66 kg 67 kg 68 kg 69 kg 70 kg 71 kg 72 kg 73 kg 74 kg 75 kg 76 kg 77 kg 78 kg 79 kg 80 kg 81 kg 82 kg 83 kg 84 kg 85 kg 86 kg 87 kg 88 kg 89 kg 90 kg 91 kg 92 kg 93 kg 94 kg 95 kg 96 kg 97 kg 98 kg 99 kg 100 kg 101 kg 102 kg 103 kg 104 kg 105 kg 106 kg 107 kg 108 kg 109 kg 110 kg 111 kg 112 kg 113 kg 114 kg 115 kg 116 kg 117 kg 118 kg 119 kg 120 kg 121 kg 122 kg 123 kg 124 kg 125 kg 126 kg 127 kg 128 kg 129 kg 130 kg 131 kg 132 kg 133 kg 134 kg 135 kg 136 kg 137 kg 138 kg 139 kg 140 kg 141 kg 142 kg 143 kg 144 kg 145 kg 146 kg 147 kg 148 kg 149 kg 150 kg 151 kg 152 kg 153 kg 154 kg 155 kg 156 kg 157 kg 158 kg 159 kg 160 kg 161 kg 162 kg 163 kg 164 kg 165 kg 166 kg 167 kg 168 kg 169 kg
Wzrost 110cm 111cm 112cm 113cm 114cm 115cm 116cm 117cm 118cm 119cm 120cm 121cm 122cm 123cm 124cm 125cm 126cm 127cm 128cm 129cm 130cm 131cm 132cm 133cm 134cm 135cm 136cm 137cm 138cm 139cm 140cm 141cm 142cm 143cm 144cm 145cm 146cm 147cm 148cm 149cm 150cm 151cm 152cm 153cm 154cm 155cm 156cm 157cm 158cm 159cm 160cm 161cm 162cm 163cm 164cm 165cm 166cm 167cm 168cm 169cm 170cm 171cm 172cm 173cm 174cm 175cm 176cm 177cm 178cm 179cm 180cm 181cm 182cm 183cm 184cm 185cm 186cm 187cm 188cm 189cm 190cm 191cm 192cm 193cm 194cm 195cm 196cm 197cm 198cm 199cm 200cm 201cm 202cm 203cm 204cm 205cm 206cm 207cm 208cm 209cm 210cm
Czy przyjmował Pan wcześniej finasteryd lub minoksydyl? Tak Nie
Proszę podać ciśnienie krwi: Podwyższone 140/90 mmHg w górę Prawidłowe 100/60 - 140/90 mmHg Obniżone do 100/60 mmHg
Proszę załączyć zdjęcie, które pokazuje miejsce łysienia (png, jpg, pdf):1-wsze zdjęcie: linia nasady owłosienia w okolicach kątów czołowych
Proszę załączyć zdjęcie, które pokazuje miejsce łysienia (png, jpg, pdf):2-gie zdjęcie: wierzchołek głowy
Proszę załączyć zdjęcie, które pokazuje miejsce łysienia (png, jpg, pdf):3-cie zdjęcie (opcjonalne): innego miejsca łysienia
Czy miał Pan zdiagnozowane choroby przewlekłe? Tak Nie
Jeśli tak, to jakie? W którym roku była diagnoza?
Czy przyjmuje Pan leki stałe/okresowe? Tak Nie
Jeśli tak to jakie? jak często? w jakich dawkach?
Czy ma Pan jakiekolwiek alergie na leki? Tak Nie
Jeśli tak, to na jakie leki?
Czy ma Pan jakiekolwiek alergie? Tak Nie
Jeśli "Tak" to jakie?
Czy jest coś co Pana niepokoi i chciałby Pan powiadomić o tym lekarza? (Jeśli Nie, wpisz "Nie" poniżej)
Kiedy zauważył Pan łysienie? Ile czasu minęło?
Czy wcześniej stosował Pan inne metody leczenia łysienia? Tak Nie
Jeśli tak, to jakie?
Czy przebył Pan ciężki uraz głowy? Tak Nie
Jeśli tak to kiedy?
Czy w ostatnim roku miał Pan zabieg chirurgiczny? Tak Nie
Jeśli tak to jaki i kiedy?
Czy w ostatnim roku był Pan hospitalizowany? Tak Nie
Jeśli tak to kiedy? Na jakim oddziale? I z jakiego powodu?
Czy miał Pan zdiagnozowaną chorobę nowotworową? Tak Nie
Jeśli tak to kiedy? Jaką?
Czy poza łysieniem występują inne przewlekłe objawy? Tak Nie
Jeśli tak to jakie?
Czy ma Pan na inne choroby skóry? Tak Nie
Jeśli tak, proszę napisać jakie?
Czy ma Pan na choroby przewodu pokarmowego? Tak Nie
Jeśli "tak", proszę napisać jakie?
Czy ma Pan choroby układu dokrewnego? np. zespoły hiperandrogenizacji, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, pierwotna lub wtórna niedoczynność przysadki itp. Tak Nie
Jeśli "tak", to jakie?
Czy ma Pan choroby autoimmunologiczne? Tak Nie
Jeśli tak, to proszę wskazać jakie?
Czy ma Pan choroby gruczołu krokowego lub jąder? Tak Nie
Jeśli tak to proszę napisać jakie?
Czy leczy się Pan z powodu zaburzeń psychicznych? Tak Nie
Czy leczy się Pan z powodu zaburzeń seksuologicznych? Tak Nie
Wyślij
