Wywiad – konsultacja online – Konsultacje lekarskie online – zdalna przychodnia i e-porady lekarskie

Dziękujemy za zakup.

Jeszcze tylko kilka pytań...

Wypełnij formularz medyczny, na podstawie którego lekarz jest uprawniony do wypisywania leków, zadecyduje o wystawieniu recepty. Nie powinno to zająć dłużej niż kilka minut. Twoje dane osobowe są bezpieczne.

W ramach telewizyty nie wystawiamy recept na leki psychotyczne, leki z grupy benzodiazepin, oraz leków z tzw. grupy “Z” tj. zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon

Formularz medyczny
(3 minuty)

Uzupełnia pacjent/ka!

W celach weryfikacyjnych podaj jeszcze raz swoje imie i nazwisko

Podaj swój pesel wymagany do wystawienia recepty - przepisz go prawidłowo - sprawdź 2 razy!

Podaj swój email - wymagany do wystawienia recepty

Waga

Wzrost

Jakiego leku Pan/Pani potrzebuje?

Proszę załączyć dokument (skan/zdjęcie), który poświadcza przewlekłe przyjmowanie powyższego/powyższych leków - wypis ze szpitala, zaświadczenie od lekarza POZ, zaświadczenie od lekarza specjalisty (png, jpg, pdf)

Czy w chwili obecnej ma Pan/Pani jakiekolwiek objawy chorobowe?

Jeśli tak, to jakie? Proszę wpisać

Czy jest coś co Pana/Panią niepokoi i chciałby/aby Pan/Pani powiadomić o tym lekarza? (Jeśli Nie, wpisz "Nie" poniżej)

Na jakie choroby choruje Pan/Pani przewlekle? Proszę wpisać chorobę oraz rok w którym została rozpoznana.

Proszę podać ciśnienie krwi:

Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? Proszę wpisać nazwę leku i dawkę.

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał Pan/Pani zabieg chirurgiczny?

Czy ma Pan/Pani jakiekolwiek alergie?

Jeśli tak to jakie?

Czy ma Pan/Pani jakiekolwiek alergie na leki?

Jeśli tak, to na jakie leki?

Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się ze wszystkimi poniższymi oświadczeniami. W pełni rozumiem ich treść i akceptuję ich warunki.

Zgadzam się przeczytać ulotkę dołączoną do opakowania przed zażyciem jakiegokolwiek leku

Potwierdzam, że w razie wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych zażywanego przeze mnie leku skontaktuję się bezpośrednio z moim lekarzem rodzinnym

W pełni rozumiem zadane mi pytania z formularza medycznego. Potwierdzam, że w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących zadawanych pytań lub aspektów leczenia skontaktuję się z eprzychodnie.pl lub lekarzem.

Potwierdzam, że w momencie pojawienia się dodatkowych pytań/wątpliwości dotyczących konsultacji, e-przychodnie.pl może skontaktować się ze mną na podany numer telefonu.

Formularz medyczny jest wypełniony przeze mnie osobiście, zgodnie z prawdą, a przepisane leki będą tylko do mojego własnego użytku.

Rozumiem, że usługa konsultacji online nie zastępuje bezpośredniego kontaktu z moim lekarzem rodzinnym. Oświadczam, że poinformuję swojego lekarza rodzinnego o skorzystaniu z usług e-przychodnie.pl na przedłużenie/uzyskanie recepty

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną na podany adres e-mail oraz numer telefonu przez e-przychodnie.pl lub lekarza w zakresie związanym z realizacją usług świadczonych za pośrednictwem Portalu, w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości powstałych na etapie konsultacji medycznych, a także w celu weryfikacji danych osobowych.

Zobowiązuję się nie przyjmować żadnych innych leków bez wcześniejszej konsultacji ze strony farmaceuty lub lekarza.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z aktualną Polityką Prywatności, Regulaminem oraz RODO serwisu e-przychodnie.pl i akceptuję jego postanowienia.

Zaznaczając okienko, pacjent potwierdza, że przeczytał i rozumie treści zawarte w formularzu i że się z nimi zgadza, tym samym potwierdza, że informacje podane w formularzu medycznym są prawdziwe, że otrzymany lek będzie tylko do własnego użytku oraz że wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych i przesyłanie aktualizacji z przypomnieniem o przedłużeniu recepty, gdy jest to wskazane.

Jeszcze tylko kilka pytań...

W ramach telewizyty nie wystawiamy recept na leki psychotyczne, leki z grupy benzodiazepin, oraz leków z tzw. grupy “Z” tj. zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon

Formularz medyczny(3 minuty)

Uzupełnia pacjent/ka!

Formularz medyczny
(3 minuty)